본인부담상한제 - 병원비가 부담된다면 확인

▣본인부담상한제란?

 

본인부담 상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 의료 서비스를 이용하면서 발생하는 보험 본인부담금이 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

 

이를 통해 가입자의 경제적 부담을 덜어주고 의료 서비스 접근성을 높이려는 것이 목적입니다.

 

그러나 일부 항목, 예를 들면 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법, 상급종합병원의 일부 진료비용 등은 본인부담 상한제에서 제외됩니다.

 

 

 

▣본인부담상한액 기준

본인부담상한제 - 병원비가 부담된다면 확인

 

 

▣분위별 보험료 구간

본인부담상한제 - 병원비가 부담된다면 확인

 

 

▣본인부담 상한제 적용 방법

 

▶사전급여

 

동일 요양기관에서 의료 서비스를 이용하다 본인 부담금 총액이 일정한 상한액(2022년 기준 598만 원)을 초과하면, 초과 금액은 건강보험공단에 의해 직접 지원되어 환자가 일정 금액까지만 부담하게 됩니다.

 

이는 요양기관에서 공단에 청구를 통해 이루어집니다.

 

※2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

 

▶사후급여

 

여러 요양기관 및 약국에서 의료 서비스를 이용하며 본인부담금 총액이 일정 기준을 초과하면, 초과 금액을 환자가 지불한 후, 건강보험공단이 환자에게 지급하게 됩니다.

 

이 경우, 다음 해 8월 말 기준으로 연간 본인부담금 총액을 합산한 후, 보험료 수준에 따라 상한액을 적용합니다.

 

 

▣본인부담 상한제 적용 예시

 

본인부담 상한제의 적용 예시는 글에 명시된 바와 같이, 다양한 경우가 있을 수 있습니다. 예를 들어, 가입자가 2023년 동안 여러 병원에서 건강보험 본인부담금을 부담하고, 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우,

 

본인부담 상한액 사후환급 금액을 계산할 수 있습니다. 이와 같이 본인부담 상한제의 적용 예시는 사람마다 다르기 때문에, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 문의하여 자신의 상황에 맞는 예시를 확인하시는 것이 좋습니다.

 

 예시 1)

가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?

(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)

 

▷ 770만 원(본인부담금) - 227만 원(본인부담상한액) = 543만 원(사후환급금) A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4 분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만 원의 본인부담상한액을 적용받음
    
예시 2)

가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원 : 400만 원, B병원 : 100만 원, C약국 : 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?

(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)

 

▷ 550만 원(본인부담금) － 87만 원(본인부담상한액) = 463만 원(사후환급금)

 

 

본인부담상한제 - 병원비가 부담된다면 확인

 

 

▣본인부담 상한제 신청 방법

 

국민건강보험공단은 본인부담 상한제 사후환급금 지급 대상자에게 안내문과 지급신청서를 발송합니다. 신청자는 안내문에 따라 지급신청서를 작성하고, 필요한 서류를 첨부한 후, 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청할 수 있습니다.

 

▶인터넷 접수방법

국민건강보험공단(www.nhis.or.kr) ▷ 민원 여기요 ▷개인민원신청 ▷ 환급금 조회 및 신청 ▷본인부담상한액 초과금 신청

 

 

▣적용 제외 및 환수 대상

 

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 

 

상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우

 

 제삼자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

▣문의

 

▶국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000)

 

▶해당 국민건강보험공단 지사( 홈페이지 ▷지사 찾기)